SEPA-Lastschriftmandat (Einzugsermächtigung) Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen.Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen.1. ZahlungsempfängerProphecyClip für Individuelles mentales Performance-Training Inh. Peter Heinz Estermann Stadtbachstrasse 79 CH-5400 Baden 2. Zahlungspflichtige Person (Kontoinhaber)Name / Firma *VornameNachnameAdresse *Adresse Zeile 1Anschrift ZusatzStadtRegionPostleitzahl— Wähle country —AfghanistanAlbanienAlgerienAmerikanisch-SamoaAmerikanische JungferninselnAndorraAngolaAnguillaAntarktikaAntigua und BarbudaArgentinienArmenienArubaAserbaidschanAustralienBahamasBahrainBangladeschBarbadosBelarusBelgienBelizeBeninBermudaBhutanBolivien (Plurinationaler Staat)Bonaire, Sint Eustatius und SabaBosnien und HerzegowinaBotswanaBouvetinselBrasilienBritische JungferninselnBritisches Territorium im Indischen OzeanBrunei DarussalamBulgarienBurkina FasoBurundiCabo VerdeChileChinaCookinselnCosta RicaCuraçaoDeutschlandDominicaDominikanische RepublikDschibutiDänemarkEcuadorEl SalvadorElfenbeinküsteEritreaEstlandEswatini (Königreich)Falklandinseln (Malwinen)FidschiFinnlandFrankreichFranzösisch-GuayanaFranzösisch-PolynesienFranzösische Süd- und AntarktisgebieteFäröerGabunGambiaGeorgiaGhanaGibraltarGrenadaGriechenlandGrönlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard und McDonaldinselnHondurasHongkongIndienIndonesienIrakIran (Islamische Republik)IrlandIslandIsle of ManIsraelItalienJamaikaJapanJemenJerseyJordanienKaimaninselnKambodschaKamerunKanadaKasachstanKatarKeniaKirgisistanKiribatiKokosinseln (Keelinginseln)KolumbienKomorenKongo (Demokratische Republik)Kongo (Republik)Korea (Demokratische Volksrepublik)Korea (Republik)KosovoKroatienKubaKuwaitLaos (Demokratische Volksrepublik)LesothoLettlandLibanonLiberiaLibyenLiechtensteinLitauenLuxemburgMacauMadagaskarMalawiMalaysiaMaledivenMaliMaltaMarokkoMarshallinselnMartiniqueMauretanienMauritiusMayotteMexikoMikronesienMoldau (Republik)MonacoMongoleiMontenegroMontserratMosambikMyanmarNamibiaNauruNepalNeukaledonienNeuseelandNicaraguaNiederlandeNigerNigeriaNiueNordmazedonien (Republik)NorfolkinselNorwegenNördliche MarianenOmanOsttimorPakistanPalauPalästina (Staat)PanamaPapua-NeuguineaParaguayPeruPhilippinenPitcairninselnPolenPortugalPuerto RicoRuandaRumänienRusslandRéunionSaint-BarthélemySaint-Pierre und MiquelonSalomonenSambiaSamoaSan MarinoSaudi-ArabienSchwedenSchweizSenegalSerbienSeychellenSierra LeoneSimbabweSingapurSint MaartenSlowakeiSlowenienSomaliaSpanienSpitzbergen und Jan MayenSri LankaSt. Helena, Ascension und Tristan da CunhaSt. Kitts und NevisSt. LuciaSt. Martin (französisch)St. Vincent und die GrenadinenSudanSurinamSyrien (Arabische Republik)São Tomé und PríncipeSüdafrikaSüdgeorgien und die Südlichen SandwichinselnSüdsudanTadschikistanTaiwan, Republik ChinaTansania (Vereinigte Republik)ThailandTogoTokelauTongaTrinidad und TobagoTschadTschechienTunesienTurkmenistanTurks- und CaicosinselnTuvaluTürkeiUSAUgandaUkraineUngarnUnited States Minor Outlying IslandsUruguayUsbekistanVanuatuVatikanstadt (Staat)Venezuela (Bolivarische Republik)Vereinigte Arabische EmirateVereinigtes Königreich von Großbritannien und NordirlandVietnamWallis und FutunaWeihnachtsinselWestsaharaZentralafrikanische RepublikZypernÄgyptenÄquatorialguineaÄthiopienÅlandinselnÖsterreichLandE-Mail-Adresse *TelefonnummerKopie von Pass oder ID (Vorder- & Rückseite) * Drag & Drop Files, Choose Files to Upload 3. BankverbindungName der Bank *Land, Postleizahl und Ort *IBAN *4. ZahlungsartZahlungen *Wiederkehrende ZahlungenEinmalige ZahlungGesamtbetrag *— Auswahl treffen —1´800,-5´800,-11´800,-Ratenzahlungsvereinbarung *3 Raten6 Raten12 Raten24 RatenMonatliche Rate CHF 600,- Monatliche Rate CHF 300,- Monatliche Rate CHF 150,- Monatliche Rate CHF 75,- Monatliche Rate CHF 1´935,- Monatliche Rate CHF 966,- Monatliche Rate CHF 485,- Monatliche Rate CHF 242,- Monatliche Rate CHF 3´933,- Monatliche Rate CHF 1´966,- Monatliche Rate CHF 983,- Monatliche Rate CHF 492,- Einzug ab dem kommenden Montag und dann jeweils monatlich *5. ErmächtigungserklärungIch ermächtige den oben genannten Zahlungsempfänger, Zahlungen von meinem Konto mittels SEPA-Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom Zahlungsempfänger auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Hinweis: Erfolgt ein Widerruf oder eine Rücklastschrift ohne berechtigten Grund, gilt die Forderung weiterhin als offen. Sämtliche daraus entstehenden Kosten (Bankgebühren, Mahnspesen, Inkasso- und Betreibungskosten) werden dem Zahlungspflichtigen belastet. Der Zahlungsempfänger ist berechtigt, umgehend rechtliche Schritte einzuleiten. 6. AGB- und Datenschutz-HinweisMit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich die Allgemeinen Geschäftsbedingungen (AGB) sowie die Datenschutzerklärung des Zahlungsempfängers zur Kenntnis genommen habe und diesen zustimme. Die Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten erfolgt ausschliesslich zur Durchführung des Lastschriftverfahrens gemäss den geltenden Datenschutzbestimmungen (DSGVO in der EU / DSG in der Schweiz). Datum * und Zahlungspflichtige (Vorder- Unterschrift * Unterschrift löschen Submit